Le tudná írni nekem, hogy a vállmozgásoktól kiindulva a kézen át egészen az ujjakig milyen ügyesítő feladatokat és gyakorlatokat lehet adni egy agyvérzéses betegnek, hogy erősítsük a felső végtagot (? Annyit tudok, hogy mindig a nagymozgásoktól kell haladni a kisebb felé.
Pl. adott eset: "Felső végtagban 3-4 es izomerejű aktív mozgások vannak, de a kézujjak ügyetlenek, szorítóerő csak 2-3 izomerejű, passzív kimozgatáskor erős fájdalom."
v. Vállban minimális mozgás könyökben gyengült erejű flexio, extensio, ujjakban minimális mozgás.
v. Bal vállban csak induló mozgások vannak, emellett semmit nem tud megcsinálni vele, még felemelni se nagyon. De itt is (mindháromnál)friss történésről van szó, kb. 1 hónapja lezajló agyvérzés miatt.
Összegyűjtöttem a korai posztstroke időszakban legjobban használható mérőskálákat, melyek segítségével könnyebben megkeresheti a hiányzó, de szükséges funkciókat. A hiányzó mozgásokat kell gyakorolni, nem utolsó sorban a rehabilitációs team tagjaival konzultálni, együttműködni a közös rehabilitációs terv eredményes végrehajtásában.
Rivermead motoros skála – felső végtag mozgás vizsgálatára
1. Fekve karral nyújtózkodás felfelé, kar elevációban, azaz felemelve (a kart meg lehet támasztani).
2. Fekve legalább 2 mp-ig a kinyújtott kart (nem lehet 30 foknál nagyobb flexió, felemelés) megemelve tartani.
3. Könyök nyújtása és hajlítása a fenti helyzetben (kinyújtás legalább 20 fok).
4. Ülve, könyök nyújtva a levegőben test mellett, pronáció, szupináció, azaz alkar forgatása fel-le (könyök megtámasztás nélkül, a mozgásnak a mozgáshatár ? részét el kell érnie).
5. Előrenyúlni, egy nagy labdát felemelni, majd lerakni, a labda legyen az asztalon olyan messze, hogy csak teljesen nyújtott karral érje el a beteg. Váll, könyök nyújtva, csukló neutralisan enyhén hátraemelve vagy nyújtva, ujjak nyújtva, a tenyérnek végig érinteni kell a labdát.
6. Előrenyújtott kézzel felemelni egy teniszlabdát az asztalról, majd középmagasságban, a beteg oldalon elengedni, ezután visszavinni megint az asztalhoz és újra elengedni.
7. Ugyanez a feladat a ceruzával (a betegnek a hüvelykujjával és ujjaival kell fogni a ceruzát).
8. Felvenni egy darab papírt a szemben lévő asztalról, majd elengedni 5x (feltétel uaz).
9. Késsel és villával gittet vágni (tartályba rakni).
10. Egy helyben egyenesen állni, 5x földre ütögetni egy nagy labdát tenyérrel.
11. Folyamatosan opponálni, azaz befordítani a hüvelykujjat mindegyik ujjhoz, több mint 14 alkalommal 10 mp alatt.(Nem szabad az ujjakat csúsztatni).
12. A beteg kezet pronálva és szupinálva (alkar ki-beforgatással)érinteni az ép kéz tenyeréhez 20x10 mp alatt (a karnak a törzstől távol kell lennie).
13. Állva, 90 fokban abducalt, azaz oldalra emelt legyen a kar, tenyér laposan a falon, a testtel a fal felé fordulni, amennyire tud (könyök nyújtva).
14. Szalaggal a fejet körbekötni, csomót készíteni és kioldani (a beteg kéznek többet kell csinálnia, mint csak rögzíteni a szalagot, a műveletet szemmel nem ellenőrizheti).
15. Ütögetős játék 7x15 mp alatt. A falon vállmagasságban legyen jelzés, taps, mindkét kéz érintse a jelzéseket, taps, egyik kéz érintse az ellentétes jelzést, taps, másik kéz ugyanaz. (3x).
Értékelés: a beteg azt a pontszámot kapja, ami sorrendben a legutolsó feladaté, amit még el tud végezni. Ha egy feladatot nem tud kivitelezni, akkor nem folytatjuk a feladatsort.
------------------------------------------------------------------
A British Medical Research Council izomerő vizsgálata:
O Nincs izominnerváció (beidegzés), nincs elmozdulás
1 Izominnerváció tapintható, nincs elmozdulás
1+ A mozgáspálya felét nem meghaladó elmozdulás a gravitáció kikapcsolásával
2- A mozgáspálya felét meghaladó elmozdulás a gravitáció kikapcsolásával
2 Elmozdulás teljes mozgáspályán a gravitáció kikapcsolásával
2+ A mozgáspálya felét nem meghaladó elmozdulás a gravitáció ellenében
3- A mozgáspálya felét meghaladó elmozdulás a gravitáció ellenében
3 Elmozdulás teljes mozgáspályán a gravitációval szemben
3+ A mozgáspálya felét nem meghaladó elmozdulás, mérsékelt ellenállással és a gravitáció ellenében
-4 A mozgáspálya felét meghaladó elmozdulás, mérsékelt ellenállással és a gravitáció ellenében
4 Elmozdulás teljes mozgáspályán a gravitációval szemben mérsékelt ellenállással
5 Elmozdulás teljes mozgáspályán a gravitációval szemben maximális ellenállással
-------------------------------------------------------------------
Módosított Ashworth-skála:
0 = nincs izomtónus növekedés
1 = a végtag hajlítására vagy nyújtására csekély tónusfokozódás
("megakadás és elengedés") vagy a végponton minimális ellenállás
2 = a végtag hajlítására vagy nyújtására csekély tónusfokozódás
("megakadás"), melyet a maradék mozgástartományban minimális
ellenállás követ
3 = jelentősebb tónusfokozódás, de a végtag könnyen mozgatható
4 = tekintélyes tónusfokozódás - passzív mozgatás nehéz
5 = hajlításkor vagy nyújtáskor az érintett rész merev
------------------------------------------------------------------
Fugl-Meyer skála: felső végtagi motoros teszt
A. Váll-könyök-alkar
I. Reflexműködés vizsgálata (biceps, triceps, ujjhajlítók)
Nincs biceps reflex (0)
Van biceps reflex és/vagy ujjflexio.(2)
Nincs triceps reflex (0)
Van reflex válasz az extensorokban (2)
II. Aktív mozgás a szinergistákban (ülőhelyzetben, háttámasszal)
a.) flexor szinergizmus: „vigye a kezét az azonos oldali füléhez” lapockazárással együtt.
- nincs mozgás(o)
- részleges (1)
- teljes (2)
b.) extensor szinergizmus: „vigye az öklét az ellenoldali térdre” a flexor szinergizmus (szükség esetén passzívan létrehozott) helyzetéből. A beteg tárja szét a térdeit.
- nincs mozgás (o)
- részleges (1)
- teljes (2)
III. Dinamikus flexor-extensor szinergizmus:
a.) „tegye a kezét hátul a derekára”
- a kéz nem jut a spina iliaca anterior superior mögé, a derekára (0)
- a kéz a spina iliaca anterior superior mögé, a gerinc mellé jut minden gravitációs trükk nélkül (1)
- teljes (2)
b.) váll flexio 0°- 90°-ig, azaz a kar előre emelése.
Könyök teljes extensioban a mozgás egésze alatt, a kéz pro-és supinatio között van középállásban. A feladat a váll tiszta flexioja a megadott tartományban. A vizsgáló segíthet a kiindulási helyzet létrehozásában.
- a kar rögtön abductioba, vagy a könyök azonnal flexioba kerül (0)
- ha nem azonnal történik mindez (1)
- teljes (2)
c.) alkar pronatio és supinatio, azaz tenyér lefordítása, felfordítása.
Aktív könyökhajlítás 90 fokig, váll 0 fokig hajlítva.
- a kiindulási helyzet létrehozása nem lehetséges és/vagy nincs pro/supinatio. (0)
- a kiindulási helyzet létrehozása lehetséges és fenntartható a
mozgás alatt, de a pro/supinatio korlátozott(1)
- teljes (2)
IV. Aktív mozgás kevés, vagy semmi szinergizmussal (ülő helyzet)
a.) váll abductio 0°-tól 90°-ig, azaz karemelés oldalra.
Könyök extensioban, alkar pronatioban. A vizsgáló segíthet a betegnek a kiinduló helyzet beállításában.
- nincs mozgás (o)
- a mozgás részleges, vagy a könyök flexióba kerül, vagy
az alkar nem tartható pronált helyzetben (1)
- teljes mozgás (2)
b.)váll flexio 90°-tól 180°-ig, azaz karemelés előre.
A beteg karja adductioban, könyöke nyújtva, extensioban, alkar középállásban. Utasítás: „emelje a nyújtott karját felfelé néző hüvelykujjal". A vizsgáló segíthet a betegnek a kiinduló helyzet beállításában.
- a kéz rögtön abductioba vagy a könyök flexioba kerül (0)
- ha a kéz nem rögtön kerül abductioba és/vagy könyök flexio (1)
- tökéletesen kivitelezve (2)
c.) alkar pronatio-supinatio, azaz a tenyér le-,felfordítása könyökből indítva.
A váll 30° és 90°-os flexio közötti helyzetben legyen, könyök teljes extensioban.
- kiindulóhelyzet nem kivitelezhető és/vagy pronatio, supinatio
nem hajtható végre (0)
- kiindulóhelyzet kivitelezhető, és tartja a mozgás alatt, de behatárolt pronatio, supinatio lép fel (1)
- tökéletesen kivitelezve (2)
V. Normál reflex-aktivitás: Csak akkor elvégzendő, ha a IV. rész összpontszáma 6.
- nem került elvégzésre
- ha a háromból két reflex hiperaktív (0)
- ha az egyik reflex hiperaktív (1)
- egyik sem hiperaktív (2)
B. CSUKLÓ
I. Csukló stabilitás 15°-os dorsalflexioban, 90°-os könyökhajlításban. A váll 0°, könyök 90°-ban, az alkar pedig teljesen pronált helyzetben van. Ha a beteg nem tudja karját a kért pozícióba vinni, a vizsgáló segítséget nyújthat.
- ha a kért helyzetben nem tudja végrehajtani a dorsalflexiot (0)
- ha a dorsalflexio kivitelezhető, de nem tud ellenállást kifejteni
(1)
- ha a kért helyzet enyhe ellenállásal szemben is fenntartható (2)
II. Ismételt maximális csukló flexio-extensio:
A váll 0° (minden szabadsági fokon), könyök 90°-ban, az alkar pedig pronált helyzetben (tenyér lefele) van. Ha a beteg nem tudja karját a kért pozícióba vinni, a vizsgáló segítséget nyújthat.
- ha nincs aktív ismételt mozgás (0)
- ha az aktív mozgás kisebb, mint a passzív (1)
- ha minden részlet teljesen és megfelelően kivitelezett (2)
III. Csukló stabilitás 15°-os dorsalflexioban, teljes könyöknyújtásban, extensioban. A váll enyhén flexioban, és/vagy abductioban van, könyök nyújtva, alkar pronatioban. Figyeljünk arra, hogy a dorsalflexio kb. 15 foknál ne legyen nagyobb.
- ha a kért helyzetben nem tudja végrehajtani a dorsalflexiot (0)
- ha a dorsalflexio kivitelezhető, de nem tud ellenállást kifejteni
(1)
- ha a kért helyzet enyhe ellenállásal szemben is fenntartható (2)
IV. Ismételt maximális flexio-extensio teljesen nyújtott könyökkel:
A váll enyhén flexioban, és/vagy abductioban van, könyök nyújtva, alkar pronatioban.
- ha a kért helyzet enyhe ellenállásal szemben is fenntartható (2)
- ha nincs aktív ismételt mozgás (0)
- ha az aktív mozgás kisebb, mint a passzív (1)
V. A vizsgáló támogathatja e pozíció kialakítását. Engedjünk némi hajlítást az ujjakban, hogy elkerüljük a passziv flexor- elégtelenséget a csukló extensioja alatt. Segíthetjük az alkart, de ne szorítsuk.
Csukló circumductio, azaz csuklókörzés: A váll 0°-os alaphelyzetben, könyök 90°-ban hajlítva. Segíthetjük az alkart, de ne szorítsuk.
- ha minden részlet teljesen, megfelelően kivitelezett (2)
- ha a mozgás kivitelezhetetlen (0)
- ha rángás lép fel, vagy nem teljes a mozgás (1)
C. KÉZ
7 feladat összesen, melyekből 5 a különböző izom cocontractiokra vonatkozik. Segíthetjük a könyököt a 90°-os pozícióba, de a csuklót nem támogathatjuk.
I. Az összes ujj hajlítása, flexioja
II. Az összes ujj nyújtása, vagyis extensioja: A mozgás az aktív maximális flexio pozíciójából indul.
Markolási tesztek
- ha nincs hajlítás, azaz flexio (0)
- ha van flexio, de nem teljes (1)
- ha a flexio teljes (az egészségeshez viszonyítva) (2)
- ha nincs nyújtás, azaz extensio (0)
- ha van extensio, de nem teljes (1)
- ha az extensio teljes (az egészségeshez viszonyítva) (2)
III. Valamennyi teszt két elkülöníthető részből áll: egy
dinamikus mozgásból (fogás), és egy statikus erőkifejtésből (erőfenntartás ellenállással szemben). Óvjuk a beteget a hirtelen végzett mozdulatoktól.
a.) A II-V. ujjak metacarpophalangealis izülete nyújtva van. Az ujjait (proximalis és distalis interphalangealis izületeket) hajlítja a beteg. A fogást ellenállással szemben vizsgáljuk.
b.)Hüvelykujj adductio
A hüvelykujj és a tenyér közé helyezett papírlap helyzete alapján ítéljük meg az izomműködést, miközben az adductiot végző hüvelykujjra ellenirányú húzást fejtünk ki.
- ha a mozgás kivitelezhetetlen (0
- ha a fogás gyenge (1)
- ha a szorítás jelentős viszonylag nagy erővel szemben is (2)
- ha a mozgás kivitelezhetetlen (0)
- ha a papír megtartható az ujj és a tenyér között, de csak
ellenirányú húzás nélkül (1)
- ha a papír megtartható az ujj húzása ellenére is (2)
Az összegyűjtött skálák az aktuális motoros hiányosságokat mérve segítik kiválasztani a váll-felkar-alkar-kéz-ujj izmainak erősítéséhez, működéséhez fontos gyakorlatokat.
A félreértések elkerülése végett: a stroke akut ellátása az első 3-4 hétben stroke központban, osztályon történik, kizárólag a rehabilitációs team tagjai végezhetik. A beteget subacut stroke rehabilitációs osztályos ellátásra a második hónapban a rehabilitációs team javasolja, konzultációk, vizsgálatok alapján, amennyiben a beteget rehabilitációra alkalmasnak találják. Akit nem vesznek fel, annak is segít a szociális-gondozói egészségügyi hálózat.
Váliné Fekete Szilvia
gyógytornász, egészségügyi szaktanár